Inschrijfformulier Stap 1 van 8 12% PersoonsgegevensGeslacht*ManVrouwAchternaam*MeisjesnaamVoorlettersRoepnaam*Geboortedatum* Beroep* AdresgegevensStraatnaam*Huisnummer*Postcode*Woonplaats*Telefoonnummer*MobielE-mail* Verzekeringsgegevens en BSN-Nummer Naam zorgverzekeraar*Verzekeringsnummer*BurgerServiceNummer*Toestemming minderjarigen*Indien u dit formulier invult voor een kind jonger dan 16 jaar en u deelt het gezag, dan moet ook de andere ouder (of voogd) akkoord zijn. - In de kolom persoonsgegevens is toegevoegd: Indien kind jonger dan 16 jaar: deelt u het gezag over het kind met een ander ouder? Ja / Nee Zo ja, is deze ouder ook akkoord met deze inschrijving? Ja / Nee / Niet bekend Gegevens vorige huisarts/huisarts op uw andere woonadresNaamAdresPlaatsTelefoonnummerE-mail Gegevens vorige apotheek/apotheek op uw andere woonadresNaamAdresTelefoonnummerPlaatsE-mail Medische gegevensBent u overgevoelig voor of bekend met bijwerkingen voor geneesmiddelen of hulpstoffen? (bijv. penicilline, lactose) Zo, ja voor welke geneesmiddelen en/of hulpstoffen; wat zijn de bijwerkingen?Geneesmiddel en/of hulpstofBijwerking Gebruikt u medicijnen?*JaNeeNaam geneesmiddelHoeveel mgGebruik per dag Lengte / gewicht*Gebruikt u zelfzorgmiddelen / alternatieve middelen / voedingssupplementen? (denk hierbij aan pijnstillers, maagtabletten, vitaminepreparaten, Sint Jans kruid)Heeft u problemen met het gebruik van een geneesmiddel? Bijvoorbeeld moeilijk doorslikken, openen verpakking, oog druppelen, spuiten van insuline, vergeten op tijd in te nemen? Welk geneesmiddel geeft problemen?Welk probleem heeft u? Maakt u gebruik van een weekdoseersysteem voor uw geneesmiddelen?*JaNee Heeft u een chronische ziekte of komt deze ziekte in uw familie voor?SuikerziekteBij uJaNeeIn uw familieJaNeeHart/vaatziekteBij uJaNeeIn uw familieJaNeeNierziekteBij uJaNeeIn uw familieJaNeeHoge bloeddrukBij uJaNeeIn uw familieJaNeeAstma of COPDBij uJaNeeIn uw familieJaNeeEpilepsieBij uJaNeeIn uw familieJaNeeAndere ziektenBij uIn uw familie Komen er in uw familie erfelijke ziekten/ aandoening voor?JaNeeWelke?Krijgt u een griepvaccinatie?JaNeeStandaard kindervaccinatiesjaneeReizigersvaccinatiesjaneeBent u onder behandeling van een specialist?JaNeeBij wie / welk ziekenhuisBent u wel eens geopereerd?JaNeeWaaraan en wanneer?Heeft u ooit een ongeval gehad?JaNeeWanneer?Zijn er onderwerpen waarvan u vindt dat de huisarts ervan op de hoogte moet zijn. Hieronder kunt u deze onderwerpen aangeven LeefstijlRookt u?JaNeeHoeveel sigaren/ sigaretten per dag?Gebruikt u alcohol?JaNeeHoeveel consumpties per dag/ per week?Gebruikt u drugs?JaNeeWelke? Toestemming van de patiënt voor het opvragen en uitwisselen van gegevens aan andere zorgverleners met inachtneming van het medische beroepsgeheim. Het opvragen van uw medische gegevens bij uw vorige huisarts is noodzakelijk voor het leveren van medische zorg. Medicatiegegevens bij vorige apotheek opvragenJaNeeGegevens uitwisselen met het ziekenhuis in het kader van een behandelingJaNeeGegevens bij andere zorgverleners opvragenNee, nooitNee, tenzijJa, altijd, geen bezwaar tegen uitwisselingJa, onder voorbehoudTenzijGegevens beschikbaar stellen aan zorgverlenersNee, nooitNee, tenzijJa, altijd, geen bezwaar tegen uitwisselingJa, onder voorbehoudTenzijOverige opmerkingenIk ga akkoord met het opvragen en uitwisselen van mijn gegevens zoals hierboven is aangegeven** Ja Geen titelGeen titelGeen titelRecaptchaPhoneDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.