Geopend:
weekdagen 8.00 - 17:00 uur
Telefoon: 0575-494433
  • Routebeschrijving
  • Spoedgevallen
  • Avond-, nacht- en weekenddienst
  • Corona
  • Griepprik
  • Visite
  • Telefonisch spreekuur
  • bloed prikken
  • Herhaalreceptformulier
  • Medewerkers
  • Nieuws
  • Elektronisch Patiënten Dossier / LSP
    • Ik geef toestemming
  • Inschrijfformulier
  • Passanten
  • Klachtenformulier
  • Contactformulier
  • Herhaalgemak
  • Reisvaccinatie
  • Gezondheidsinformatie
  • Behandelinformatie
  • Moet ik naar de Dokter ?
  • Thuisarts
  • Zelftests
  • Veelgestelde vragen
  • Hyperlinks
  • Privacyreglement
  • Links in de regio
  • A
  • A
  • A

Inschrijfformulier

Stap 1 van 8

12%
  • Persoonsgegevens

  • Adresgegevens

  • Verzekeringsgegevens en BSN-Nummer

  • Indien u dit formulier invult voor een kind jonger dan 16 jaar en u deelt het gezag, dan moet ook de andere ouder (of voogd) akkoord zijn. - In de kolom persoonsgegevens is toegevoegd: Indien kind jonger dan 16 jaar: deelt u het gezag over het kind met een ander ouder? Ja / Nee Zo ja, is deze ouder ook akkoord met deze inschrijving? Ja / Nee / Niet bekend
  • Gegevens vorige huisarts/huisarts op uw andere woonadres

  • Gegevens vorige apotheek/apotheek op uw andere woonadres

  • Medische gegevens

  • Bent u overgevoelig voor of bekend met bijwerkingen voor geneesmiddelen of hulpstoffen? (bijv. penicilline, lactose) Zo, ja voor welke geneesmiddelen en/of hulpstoffen; wat zijn de bijwerkingen?
  • Geneesmiddel en/of hulpstofBijwerking 
    Nieuwe rij toevoegen Deze rij verwijderen
  • Naam geneesmiddelHoeveel mgGebruik per dag 
    Nieuwe rij toevoegen Deze rij verwijderen
  • Gebruikt u zelfzorgmiddelen / alternatieve middelen / voedingssupplementen? (denk hierbij aan pijnstillers, maagtabletten, vitaminepreparaten, Sint Jans kruid)
  • Heeft u problemen met het gebruik van een geneesmiddel? Bijvoorbeeld moeilijk doorslikken, openen verpakking, oog druppelen, spuiten van insuline, vergeten op tijd in te nemen?
  • Welk geneesmiddel geeft problemen?Welk probleem heeft u? 
    Nieuwe rij toevoegen Deze rij verwijderen
  • Heeft u een chronische ziekte of komt deze ziekte in uw familie voor?

  • Suikerziekte
  • Hart/vaatziekte
  • Nierziekte
  • Hoge bloeddruk
  • Astma of COPD
  • Epilepsie
  • Andere ziektenBij uIn uw familie 
    Nieuwe rij toevoegen Deze rij verwijderen
  • Leefstijl

  • Toestemming van de patiënt voor het opvragen en uitwisselen van gegevens aan andere zorgverleners met inachtneming van het medische beroepsgeheim. Het opvragen van uw medische gegevens bij uw vorige huisarts is noodzakelijk voor het leveren van medische zorg.
  • Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
  • Routebeschrijving
  • Spoedgevallen
  • Avond-, nacht- en weekenddienst
  • Corona
  • Griepprik
  • Visite
  • Telefonisch spreekuur
  • bloed prikken
  • Herhaalreceptformulier
  • Medewerkers
  • Nieuws
  • Elektronisch Patiënten Dossier / LSP
    • Ik geef toestemming
  • Inschrijfformulier
  • Passanten
  • Klachtenformulier
  • Contactformulier
  • Herhaalgemak
  • Reisvaccinatie
  • Gezondheidsinformatie
  • Behandelinformatie
  • Moet ik naar de Dokter ?
  • Thuisarts
  • Zelftests
  • Veelgestelde vragen
  • Hyperlinks
  • Privacyreglement
  • Links in de regio

Over de praktijk

  • Routebeschrijving
  • Medewerkers
  • Praktijkfolder
  • Behandelinformatie

voor korte vragen kunt u whatsappen naar 06-38006278

Contact

Spoednummer 0575-490961

Praktijk Den Oldenhof, apotheekhoudend

Hoofdstraat 45 B003
7213 CR GORSSEL
Telefoon:
0575-494433
Receptenlijn:
0575-494433
Fax:
0575-494449
KvK:
84402067
BTW-id: NL001597509B26
IBAN: NL46ABNA0512678391
www.praktijkdenoldenhof.nl
Routebeschrijving >
© 2022 Praktijk Den Oldenhof, apotheekhoudend -
  • Cookiewetgeving