Herhaalrecepten formulier Achternaam*Voorletters*Geslacht*ManVrouwGeboortedatum* Telefoonnummer*E-mailadres* Naam huisartsApotheekNaam middelacenocoumarol (bijv. Sintrom ®)acetylsalicylzuur (bijv. Aspirine®)acetylcysteine (bijv. Fluimucil ®)amlodipine (bijv. Norvasc ®)atenolol (bijv. Tenormin ®)atorvastatine (bijv. Lipitor ®)beclomethason (bijv. Becotide ®)bisacodyl (bijv. Dulcolax ®)bromazepam (bijv. Lexotanil ®)budesonide (bijv. Pulmicort ®)bumetanide (bijv. Burinex ®)calciumcarbonaat (bijv. Cacit ®)carbamazepine (bijv. Carbymal ®, Tegretol ®)carbasalaatcalcium (bijv. Ascal ®)cetirizine (bijv. Zyrtec ®)chloortalidon (bijv. Hygroton ®)cimetidine (bijv. Tagamet ®)codeinecyproteronacetaat/eth.estr (bijv. Diane ®)diazepam (bijv. Valium ®)diclofenac (bijv. Voltaren ®)diclofenac/misoprostol (bijv. Arthrotec ®)digoxine (bijv. Lanoxin ®)diltiazem (bijv. Tildiem ®)domperidon (bijv. Motilium ®)esomeprazol (bijv. Nexium ®)ethinylestr./desogestrel (bijv. Marvelon ®)ethinylestr./levonorgestrel (bijv. Microgynon ®)fenprocoumon (bijv. Marcoumar ®)ferrofumaraatfexofenadine (bijv. Telfast ®)fluoxetine (bijv. Prozac ®)fluticason (bijv. Flixotide ®)fluvastatine (bijv. Lescol ®)fluvoxamine (bijv. Fevarin ®)formoterol (bijv. Oxis ®)furosemide (bijv. Lasix ®)glibenclamide (bijv. Daonil ®)gliclazide (bijv. Diamicron ®)glimepiride (bijv. Amaryl ®)hydrochloorthiazide (bijv. Esidrex ®)ibuprofen (bijv. Brufen ®)ipratropium (bijv. Atrovent ®)isosorbidedinitraat (bijv. Isordil ®)isosorbidedinitraat (bijv. Cedocard ®)isosorbidemononitraat (bijv. Promocard ®)lansoprazol (bijv. Prezal ®)levocetirizine (bijv. Xyzal ®)levothyroxine (bijv. Thyrax Duotab ®)loperamide (bijv. Imodium ®)loratadine (bijv. Claritine ®)lorazepam (bijv. Temesta ®)magnesiumhydroxidemeloxicam (bijv. Movicox ®)metformine (bijv. Glucophage ®)metoclopramide (bijv. Primperan ®)metoprolol (bijv. Selokeen ®)mirtazapine (bijv. Remeron ®)naproxennifedipine (bijv. Adalat ®)omeprazol (bijv. Losec ®)oxazepam (bijv. Seresta ®)pantoprazol (bijv. Pantozol ®)paracetamolparacetamol/codeineparoxetine (bijv. Seroxat ®)pravastatine (bijv. Selektine ®)propranolol (bijv. Inderal ®)ranitidine (bijv. Zantac ®)rizatriptan (bijv. Maxalt ®)salbutamol (bijv. Ventolin ®)salmeterol (bijv. Serevent ®)sertraline (bijv. Zoloft ®)simvastatine (bijv. Zocor ®)sotalol (bijv. Sotacor ®)sumatriptan (bijv. Imigran ®)tamsulosinetemazepam (bijv. Normison ®)terbutaline (bijv. Bricanyl ®)thiamazol (bijv. Strumazol ®)tolbutamidetramadol (bijv. Tramal ®)triamtereen/hydrochl.th. (bijv. Dytenzide ®)venlafaxine (bijv. Efexor ®)verapamil (bijv. Isoptin ®)zolmitriptan (bijv. Zomig ®)zolpidem (bijv. Stilnoct ®)zopiclon (bijv. Imovane ®)Aantal tablettenHuidige doseringNaam middelacenocoumarol (bijv. Sintrom ®)acetylsalicylzuur (bijv. Aspirine®)acetylcysteine (bijv. Fluimucil ®)amlodipine (bijv. Norvasc ®)atenolol (bijv. Tenormin ®)atorvastatine (bijv. Lipitor ®)beclomethason (bijv. Becotide ®)bisacodyl (bijv. Dulcolax ®)bromazepam (bijv. Lexotanil ®)budesonide (bijv. Pulmicort ®)bumetanide (bijv. Burinex ®)calciumcarbonaat (bijv. Cacit ®)carbamazepine (bijv. Carbymal ®, Tegretol ®)carbasalaatcalcium (bijv. Ascal ®)cetirizine (bijv. Zyrtec ®)chloortalidon (bijv. Hygroton ®)cimetidine (bijv. Tagamet ®)codeinecyproteronacetaat/eth.estr (bijv. Diane ®)diazepam (bijv. Valium ®)diclofenac (bijv. Voltaren ®)diclofenac/misoprostol (bijv. Arthrotec ®)digoxine (bijv. Lanoxin ®)diltiazem (bijv. Tildiem ®)domperidon (bijv. Motilium ®)esomeprazol (bijv. Nexium ®)ethinylestr./desogestrel (bijv. Marvelon ®)ethinylestr./levonorgestrel (bijv. Microgynon ®)fenprocoumon (bijv. Marcoumar ®)ferrofumaraatfexofenadine (bijv. Telfast ®)fluoxetine (bijv. Prozac ®)fluticason (bijv. Flixotide ®)fluvastatine (bijv. Lescol ®)fluvoxamine (bijv. Fevarin ®)formoterol (bijv. Oxis ®)furosemide (bijv. Lasix ®)glibenclamide (bijv. Daonil ®)gliclazide (bijv. Diamicron ®)glimepiride (bijv. Amaryl ®)hydrochloorthiazide (bijv. Esidrex ®)ibuprofen (bijv. Brufen ®)ipratropium (bijv. Atrovent ®)isosorbidedinitraat (bijv. Isordil ®)isosorbidedinitraat (bijv. Cedocard ®)isosorbidemononitraat (bijv. Promocard ®)lansoprazol (bijv. Prezal ®)levocetirizine (bijv. Xyzal ®)levothyroxine (bijv. Thyrax Duotab ®)loperamide (bijv. Imodium ®)loratadine (bijv. Claritine ®)lorazepam (bijv. Temesta ®)magnesiumhydroxidemeloxicam (bijv. Movicox ®)metformine (bijv. Glucophage ®)metoclopramide (bijv. Primperan ®)metoprolol (bijv. Selokeen ®)mirtazapine (bijv. Remeron ®)naproxennifedipine (bijv. Adalat ®)omeprazol (bijv. Losec ®)oxazepam (bijv. Seresta ®)pantoprazol (bijv. Pantozol ®)paracetamolparacetamol/codeineparoxetine (bijv. Seroxat ®)pravastatine (bijv. Selektine ®)propranolol (bijv. Inderal ®)ranitidine (bijv. Zantac ®)rizatriptan (bijv. Maxalt ®)salbutamol (bijv. Ventolin ®)salmeterol (bijv. Serevent ®)sertraline (bijv. Zoloft ®)simvastatine (bijv. Zocor ®)sotalol (bijv. Sotacor ®)sumatriptan (bijv. Imigran ®)tamsulosinetemazepam (bijv. Normison ®)terbutaline (bijv. Bricanyl ®)thiamazol (bijv. Strumazol ®)tolbutamidetramadol (bijv. Tramal ®)triamtereen/hydrochl.th. (bijv. Dytenzide ®)venlafaxine (bijv. Efexor ®)verapamil (bijv. Isoptin ®)zolmitriptan (bijv. Zomig ®)zolpidem (bijv. Stilnoct ®)zopiclon (bijv. Imovane ®)Aantal tablettenHuidige doseringNaam middelacenocoumarol (bijv. Sintrom ®)acetylsalicylzuur (bijv. Aspirine®)acetylcysteine (bijv. Fluimucil ®)amlodipine (bijv. Norvasc ®)atenolol (bijv. Tenormin ®)atorvastatine (bijv. Lipitor ®)beclomethason (bijv. Becotide ®)bisacodyl (bijv. Dulcolax ®)bromazepam (bijv. Lexotanil ®)budesonide (bijv. Pulmicort ®)bumetanide (bijv. Burinex ®)calciumcarbonaat (bijv. Cacit ®)carbamazepine (bijv. Carbymal ®, Tegretol ®)carbasalaatcalcium (bijv. Ascal ®)cetirizine (bijv. Zyrtec ®)chloortalidon (bijv. Hygroton ®)cimetidine (bijv. Tagamet ®)codeinecyproteronacetaat/eth.estr (bijv. Diane ®)diazepam (bijv. Valium ®)diclofenac (bijv. Voltaren ®)diclofenac/misoprostol (bijv. Arthrotec ®)digoxine (bijv. Lanoxin ®)diltiazem (bijv. Tildiem ®)domperidon (bijv. Motilium ®)esomeprazol (bijv. Nexium ®)ethinylestr./desogestrel (bijv. Marvelon ®)ethinylestr./levonorgestrel (bijv. Microgynon ®)fenprocoumon (bijv. Marcoumar ®)ferrofumaraatfexofenadine (bijv. Telfast ®)fluoxetine (bijv. Prozac ®)fluticason (bijv. Flixotide ®)fluvastatine (bijv. Lescol ®)fluvoxamine (bijv. Fevarin ®)formoterol (bijv. Oxis ®)furosemide (bijv. Lasix ®)glibenclamide (bijv. Daonil ®)gliclazide (bijv. Diamicron ®)glimepiride (bijv. Amaryl ®)hydrochloorthiazide (bijv. Esidrex ®)ibuprofen (bijv. Brufen ®)ipratropium (bijv. Atrovent ®)isosorbidedinitraat (bijv. Isordil ®)isosorbidedinitraat (bijv. Cedocard ®)isosorbidemononitraat (bijv. Promocard ®)lansoprazol (bijv. Prezal ®)levocetirizine (bijv. Xyzal ®)levothyroxine (bijv. Thyrax Duotab ®)loperamide (bijv. Imodium ®)loratadine (bijv. Claritine ®)lorazepam (bijv. Temesta ®)magnesiumhydroxidemeloxicam (bijv. Movicox ®)metformine (bijv. Glucophage ®)metoclopramide (bijv. Primperan ®)metoprolol (bijv. Selokeen ®)mirtazapine (bijv. Remeron ®)naproxennifedipine (bijv. Adalat ®)omeprazol (bijv. Losec ®)oxazepam (bijv. Seresta ®)pantoprazol (bijv. Pantozol ®)paracetamolparacetamol/codeineparoxetine (bijv. Seroxat ®)pravastatine (bijv. Selektine ®)propranolol (bijv. Inderal ®)ranitidine (bijv. Zantac ®)rizatriptan (bijv. Maxalt ®)salbutamol (bijv. Ventolin ®)salmeterol (bijv. Serevent ®)sertraline (bijv. Zoloft ®)simvastatine (bijv. Zocor ®)sotalol (bijv. Sotacor ®)sumatriptan (bijv. Imigran ®)tamsulosinetemazepam (bijv. Normison ®)terbutaline (bijv. Bricanyl ®)thiamazol (bijv. Strumazol ®)tolbutamidetramadol (bijv. Tramal ®)triamtereen/hydrochl.th. (bijv. Dytenzide ®)venlafaxine (bijv. Efexor ®)verapamil (bijv. Isoptin ®)zolmitriptan (bijv. Zomig ®)zolpidem (bijv. Stilnoct ®)zopiclon (bijv. Imovane ®)Aantal tablettenHuidige doseringNaam middelacenocoumarol (bijv. Sintrom ®)acetylsalicylzuur (bijv. Aspirine®)acetylcysteine (bijv. Fluimucil ®)amlodipine (bijv. Norvasc ®)atenolol (bijv. Tenormin ®)atorvastatine (bijv. Lipitor ®)beclomethason (bijv. Becotide ®)bisacodyl (bijv. Dulcolax ®)bromazepam (bijv. Lexotanil ®)budesonide (bijv. Pulmicort ®)bumetanide (bijv. Burinex ®)calciumcarbonaat (bijv. Cacit ®)carbamazepine (bijv. Carbymal ®, Tegretol ®)carbasalaatcalcium (bijv. Ascal ®)cetirizine (bijv. Zyrtec ®)chloortalidon (bijv. Hygroton ®)cimetidine (bijv. Tagamet ®)codeinecyproteronacetaat/eth.estr (bijv. Diane ®)diazepam (bijv. Valium ®)diclofenac (bijv. Voltaren ®)diclofenac/misoprostol (bijv. Arthrotec ®)digoxine (bijv. Lanoxin ®)diltiazem (bijv. Tildiem ®)domperidon (bijv. Motilium ®)esomeprazol (bijv. Nexium ®)ethinylestr./desogestrel (bijv. Marvelon ®)ethinylestr./levonorgestrel (bijv. Microgynon ®)fenprocoumon (bijv. Marcoumar ®)ferrofumaraatfexofenadine (bijv. Telfast ®)fluoxetine (bijv. Prozac ®)fluticason (bijv. Flixotide ®)fluvastatine (bijv. Lescol ®)fluvoxamine (bijv. Fevarin ®)formoterol (bijv. Oxis ®)furosemide (bijv. Lasix ®)glibenclamide (bijv. Daonil ®)gliclazide (bijv. Diamicron ®)glimepiride (bijv. Amaryl ®)hydrochloorthiazide (bijv. Esidrex ®)ibuprofen (bijv. Brufen ®)ipratropium (bijv. Atrovent ®)isosorbidedinitraat (bijv. Isordil ®)isosorbidedinitraat (bijv. Cedocard ®)isosorbidemononitraat (bijv. Promocard ®)lansoprazol (bijv. Prezal ®)levocetirizine (bijv. Xyzal ®)levothyroxine (bijv. Thyrax Duotab ®)loperamide (bijv. Imodium ®)loratadine (bijv. Claritine ®)lorazepam (bijv. Temesta ®)magnesiumhydroxidemeloxicam (bijv. Movicox ®)metformine (bijv. Glucophage ®)metoclopramide (bijv. Primperan ®)metoprolol (bijv. Selokeen ®)mirtazapine (bijv. Remeron ®)naproxennifedipine (bijv. Adalat ®)omeprazol (bijv. Losec ®)oxazepam (bijv. Seresta ®)pantoprazol (bijv. Pantozol ®)paracetamolparacetamol/codeineparoxetine (bijv. Seroxat ®)pravastatine (bijv. Selektine ®)propranolol (bijv. Inderal ®)ranitidine (bijv. Zantac ®)rizatriptan (bijv. Maxalt ®)salbutamol (bijv. Ventolin ®)salmeterol (bijv. Serevent ®)sertraline (bijv. Zoloft ®)simvastatine (bijv. Zocor ®)sotalol (bijv. Sotacor ®)sumatriptan (bijv. Imigran ®)tamsulosinetemazepam (bijv. Normison ®)terbutaline (bijv. Bricanyl ®)thiamazol (bijv. Strumazol ®)tolbutamidetramadol (bijv. Tramal ®)triamtereen/hydrochl.th. (bijv. Dytenzide ®)venlafaxine (bijv. Efexor ®)verapamil (bijv. Isoptin ®)zolmitriptan (bijv. Zomig ®)zolpidem (bijv. Stilnoct ®)zopiclon (bijv. Imovane ®)Aantal tablettenHuidige doseringNaam middelacenocoumarol (bijv. Sintrom ®)acetylsalicylzuur (bijv. Aspirine®)acetylcysteine (bijv. Fluimucil ®)amlodipine (bijv. Norvasc ®)atenolol (bijv. Tenormin ®)atorvastatine (bijv. Lipitor ®)beclomethason (bijv. Becotide ®)bisacodyl (bijv. Dulcolax ®)bromazepam (bijv. Lexotanil ®)budesonide (bijv. Pulmicort ®)bumetanide (bijv. Burinex ®)calciumcarbonaat (bijv. Cacit ®)carbamazepine (bijv. Carbymal ®, Tegretol ®)carbasalaatcalcium (bijv. Ascal ®)cetirizine (bijv. Zyrtec ®)chloortalidon (bijv. Hygroton ®)cimetidine (bijv. Tagamet ®)codeinecyproteronacetaat/eth.estr (bijv. Diane ®)diazepam (bijv. Valium ®)diclofenac (bijv. Voltaren ®)diclofenac/misoprostol (bijv. Arthrotec ®)digoxine (bijv. Lanoxin ®)diltiazem (bijv. Tildiem ®)domperidon (bijv. Motilium ®)esomeprazol (bijv. Nexium ®)ethinylestr./desogestrel (bijv. Marvelon ®)ethinylestr./levonorgestrel (bijv. Microgynon ®)fenprocoumon (bijv. Marcoumar ®)ferrofumaraatfexofenadine (bijv. Telfast ®)fluoxetine (bijv. Prozac ®)fluticason (bijv. Flixotide ®)fluvastatine (bijv. Lescol ®)fluvoxamine (bijv. Fevarin ®)formoterol (bijv. Oxis ®)furosemide (bijv. Lasix ®)glibenclamide (bijv. Daonil ®)gliclazide (bijv. Diamicron ®)glimepiride (bijv. Amaryl ®)hydrochloorthiazide (bijv. Esidrex ®)ibuprofen (bijv. Brufen ®)ipratropium (bijv. Atrovent ®)isosorbidedinitraat (bijv. Isordil ®)isosorbidedinitraat (bijv. Cedocard ®)isosorbidemononitraat (bijv. Promocard ®)lansoprazol (bijv. Prezal ®)levocetirizine (bijv. Xyzal ®)levothyroxine (bijv. Thyrax Duotab ®)loperamide (bijv. Imodium ®)loratadine (bijv. Claritine ®)lorazepam (bijv. Temesta ®)magnesiumhydroxidemeloxicam (bijv. Movicox ®)metformine (bijv. Glucophage ®)metoclopramide (bijv. Primperan ®)metoprolol (bijv. Selokeen ®)mirtazapine (bijv. Remeron ®)naproxennifedipine (bijv. Adalat ®)omeprazol (bijv. Losec ®)oxazepam (bijv. Seresta ®)pantoprazol (bijv. Pantozol ®)paracetamolparacetamol/codeineparoxetine (bijv. Seroxat ®)pravastatine (bijv. Selektine ®)propranolol (bijv. Inderal ®)ranitidine (bijv. Zantac ®)rizatriptan (bijv. Maxalt ®)salbutamol (bijv. Ventolin ®)salmeterol (bijv. Serevent ®)sertraline (bijv. Zoloft ®)simvastatine (bijv. Zocor ®)sotalol (bijv. Sotacor ®)sumatriptan (bijv. Imigran ®)tamsulosinetemazepam (bijv. Normison ®)terbutaline (bijv. Bricanyl ®)thiamazol (bijv. Strumazol ®)tolbutamidetramadol (bijv. Tramal ®)triamtereen/hydrochl.th. (bijv. Dytenzide ®)venlafaxine (bijv. Efexor ®)verapamil (bijv. Isoptin ®)zolmitriptan (bijv. Zomig ®)zolpidem (bijv. Stilnoct ®)zopiclon (bijv. Imovane ®)Aantal tablettenHuidige doseringBelangrijke opmerkingEmailDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.